出质人（甲方）：__________________________
法定代表人：______________________________
法定住所：________________________________
邮政编码：________________________________
电话：____________________________________
传真：____________________________________
基本账户开户行：__________________________
账号：____________________________________
质权人（乙方）：__________________________
法定代表人：______________________________
法定住所：________________________________
邮政编码：________________________________
电话：____________________________________
传真：____________________________________
签约时间：________________________________
签约地点：________________________________
为保障实现编号为____________的借款合同（以下简称借款合同）项下债权，甲方愿意以其有权处分的权利作质押，乙方经审查同意接受甲方的质押担保。甲乙双方依照我国有关法律、法规，经协商一致，订立本合同。
第一条 被担保债权的种类、金额、利率和期限
一、被担保债权为借款合同项下______ （短期／中期／长期）货款，本金为（币种）_________（大写）______（小写）_______，利率为______，期限自______年______月______日始至______年______月______日止。
二、借款合同上述情况有变化的，以借款凭证为准。
第二条 质物
一、甲方保证
1.本质物项下权利为甲方合法所有或依法享有处分权；
2.本质物不存在瑕疵、争议、转质、申请挂失、提起公示催告程序或涉及诉讼、仲裁等情况；
3.本质物上设定的质权未超出质物评估价值；
4.已完成与质押有关的审批手续，并取得所有必要的授权；
5.提供与质押有关的所有文件、材料，均真实、准确、合法、有效。
二、质物情况
1.质物名称____________，编号______ ，数量____________（质物清单及权利凭证或有效证书原件附后）。
2.质物有效期限 ________________________
三、质物评估价值为人民币（大写） __________________（小写）____________