根据专利法第十九条二款规定，兹委托_________（地址：_________）专利代理人_________代为办理名称为_________的发明创造申请：
一、委托事项：
发明创造名称：
□发明专利
□实用新型专利
□外观设计专利
授权上述代理人办理：
□申请、审批、批复程序中的有关事宜。
□异议程序中的有关事宜。
□无效程序中的有关事宜。
□其他有关事项。
二、费用
1．申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。
2．代收款项：
实用新型申请费□_________元
发明申请费□_________元
外观设计申请费□_________元
实质审查费□_________元
公布费□_________元
3．代理费、代收费合计：_________元
4．交款方式和期限：
现金_________元
支票_________元
三、声明及保证
被代理人：
1．被代理人为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。
2．被代理人签署和履行本合同所需的一切手续均已办妥并合法有效。
3．在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对被代理人履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
4．被代理人为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是被代理人的法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。
代理人：
1．代理人为一家依法设立并合法存续的企业，有权签署并有能力履行本合同。
2．代理人签署和履行本合同所需的一切手续均已办妥并合法有效。
3．在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对代理人履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
4．代理人为签署本合同所需的内部授权程序均已完成，本合同的签署人是代理人的法定代表人或授权代表人。本合同生效后即对合同双方具有法律约束力。
四、保密
双方保证对从另一方取得且无法自公开渠道获得的商业秘密（技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该商业秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或双方另有约定的除外。保密期限为_________年。
一方违反上述保密义务的，应承担相应的违约责任并赔偿由此造成的损失。
五、不可抗力
本合同所称不可抗力是指不能预见、不能克服、不能避免并对一方当事人造成重大影响的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。
如因不可抗力事件的发生导致合同无法履行时，遇不可抗力的一方应立即将事故情况书面告知另一方，并应在_________天内，提供事故详情及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料，双方认可后协商终止合同或暂时延迟合同的履行。
六、通知
1．根据本合同需要发出的全部通知以及双方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________（书信、传真、电报、当面送交等方式）传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。
2．各方通讯地址如下：_________。
3．一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方；否则，由未通知方承担由此而引起的相应责任。
七、争议的处理
1．本合同受_________国法律管辖并按其进行解释。
2．本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
（1）提交_________仲裁委员会仲裁；
（2）依法向人民法院起诉。
八、解释
本合同的理解与解释应依据合同目的和文本原义进行，本合同的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本合同的解释。
九、补充与附件
本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙双方可以达成书面补充协议。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。
十、合同效力
本合同自双方或双方法定代表人或其授权代表人签字并加盖公章之日起生效。有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份，双方各执_________份，具有同等法律效力；合同副本_________份，送_________留存一份。
被代理人（盖章）：_________ 代理人（盖章）：_________
联系人（签字）：_________ 联系人（签字）：_________
地址：_________ 地址：_________
邮编：_________ 邮编：_________
电话：_________ 电话：_________
传真：_________ 传真：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________ 签订地点：_________
附件
注意事项：
1．本表应认真填写，字体应端正清晰。
2．表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。
3．受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。
4．专利代理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。
5．如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。
6．委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位代表要签字，委托方是个人时，要求本人签字。