广东省药品检验所检验委托书

编号：gdidc/tt·342

以下由委托方填写：

检品名称

 

检品批号

 

生产单位/产地

 

检品数量

 

委托方全称

（盖章）

委托人

 

检验目的

中药保护□  进口分装□  进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他：

剂    型

 

检验项目

 

有效期至

 

药品规格

 

检验时限

个工作日

包装规格

 

检品贮藏条件

 

包装材料

 

检验费用

 

检验依据

                                    

委托单位地址

 

邮编

 

联系电话

 

手机

 

传真

 

提供对照品

中检所对照品□

工作对照品□

对照品

分析单

有□

无□

提供的资料

委托方法人授权书原件□   药品生产或经营许可证复印件□      营业执照复印件□

药品生产批文复印件□     与送检样品同批号的出厂报告书□    检验依据□   

其他：

报告方式

《广东省药品检验所检验报告》□

以下由本所填写：                                                                                    

受理人/日期

                                            （药检所盖章）

主检科室

中药室□  化学室□  抗生素室□  生检生化室□  药理室□ 研究室□

分包项目

 

客户意向：

同意□

不同意□

分包单位

 

备

注

 

 

 

  说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；

 2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；

 3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。