申请人：(基本情况)
被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等
申请事项：
(写明要求赔偿的具体数额等)
申请事由：
(写明事情的经过、起因和具体的后果等)
此致
被申请单位的名称
申请人：
年月日
附：书证 份
物证 份
证人证言 份
证人姓名、工作单位、住址