申请人 (写明名称、国籍、地址等)。
法定代表人 (写明姓名和职务)。
本申请人所属 (写明船籍和船史),于 年 月 日 时 分在 (写明港口海域名称及其经纬度)发生海损事故,给 (写明受损害方的国籍和名称)造成重大经济损失。根据 (援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释)的规定,特提出制赔偿责任的申请如下:
(写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等)。
此致
中华人民共和国海事法院
附件: (写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数)
申 请 人
(公章)
(rzt)