我们自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。
姓 名
性 别
民 族
出生日期 年 月 日 年 月 日
籍 贯
现在地址
工作单位
文化程度
职 业
婚姻状况
居民身份证编 号
结 婚 证字号、日期 字第 号 年 月 日
离婚原因 女子安排 财产处理 其他协议
双方申请人(签字、盖章或按指印) 年 月 日
背面：
审查处理结果
有关单位调解意见
审查处理结果 年 月 日
登记日期 年 月 日
结婚证字号 字第 号
婚姻登记机关及婚姻登记员签字 年 月 日
说明：
(一)本申请书正面各栏由双方当事人如实填写，如不会写字，可委托承办人员代写，但申请人双方必须分别签字、盖章或按指印。
(二)申请书各栏由婚姻登记员填写。
(三)“职业”栏内填“干部”、“工人”、“教师”、“军人”、“居民”、“农民”。
(四)未实行居民身份证的地区，在“居民身份证编号”栏内填户籍证明。
(五)“登记日期”应与颁发的《离婚证》日期一致。