甲方：_________院，地址_________，电话_________
乙方：姓名_________，性别_________，年龄_________，住址_________，电话_________
丙方：姓名_________，性别_________，年龄_________，住址_________，电话_________，邮政编码_________
甲、乙、丙三方经自愿协商，达成如下协议：
一、乙方自愿，并已向甲方提出申请，要求进甲方院入院住养。
二、乙方系自费收养人员，丙方自愿承担付费义务，并保证按时缴付乙方在甲方住养期间所需一切费用。
三、经甲方审查，乙方符合入院条件，同意乙方入院住养，并向乙方提供相应的住养服务。
四、乙方享有的本协议所约定的权利，须以丙方履行本协议约定义务为必要条件，如丙方不履行，则乙方无资格享有本协议约定的权利。
五、丙方应如实反映乙方的心理特征、思想行为、思维内容、有无障碍等情况，不得隐瞒。
六、甲方按约定向乙方提供护理服务，但不承担监护人之法定义务。
七、甲方的权利义务：
（一）根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向丙方收取与护理等级相应的费用。
（二）变更护理等级的，甲方应当面通知乙方，并从变更之日起十五日书面通知丙方。
（三）丙方从应交费用之日起，拖欠超过一个月未交的，甲方有权终止协议，并按照约定追究丙方违约责任。
（四）甲方应向乙方提供住宿、膳食及与所定护理级别相应的护理服务，努力提高服务质量。但对由于护理服务范围之外所发生的事故，甲方无过错的，不承担责任。
（五）如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方。甲方不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费。
（六）在乙方入院住养期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权终止协议，丙方应无条件接纳乙方出院或去其他医院治疗。
1．患有传染性疾病的；
2．患有精神病且病情不稳定的；
3．严重违反甲方规章制度的；
4．不适应集体生活的；
5．其他原因不宜继续住院收养的。
八、乙方的权利、义务：
（一）接受甲方提供的住宿、膳食及与所定护理级别相应的护理服务；
（二）对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议；
（三）自觉遵守养老机构的各项规章制度，服从甲方管理；
（四）不擅自外出，确需外出的，须向甲方请假，说明外出时间、去向和外出目的，并按时返回；
（五）身体不适时，应主动向护理人员陈述，按医嘱接受治疗。甲方认为需去外院治疗的，应主动配合丙方去院外治疗；
（六）甲方按规定终止协议时，乙方应自觉出院；
（七）讲究卫生、爱护公物、和睦相处。
九、丙方的权利义务：
（一）乙方在院住养期间住宿、膳食及日常护理工作，丙方均有权要求由甲方提供，并有甲方负责。
（二）现乙方确定为_________级护理（护理等级随身体健康状况变化而变动）。丙方应按有关规定支付费用每月_________元，其中托管费：每月_________元；护理费_________元。以上费用按月支付，丙方应在每月的的最后一天以前付清下月全部费用。医药费按实计算，每月结算一次。逾期的，按日万分之五计付违约金。从应付之日起，拖经费超过三个月，甲方终止合同的，丙方应无条件接纳乙方出院。当月住院时间超过15天的，按一月付费，不超过15天的，按半月付费。乙方入院时，丙方还须一次性支付预付款_________元，乙方出院时，由甲方扣除应由丙方支付的费用外，余数退出。乙方因故请假外出或因其他原因暂时中断住养的，中断时间不得超过二个月。中断时间在一个月以内的，丙方应全额支付托管费、护理费；中断时间在一个月以上、二个月以内的，超过天数只支付托管费，不付护理费。无特殊原因，中断时间超过二个月的，作自动出院处置。
（三）收到甲方变更护理级别的通知后，如有异议，丙方应在收到通知之日起15日内书面提出，否则视为同意。丙方应按变更后的护理等级支付相应费用。
（四）甲方认为乙方应去医院治疗时，丙方应负责将乙方送往医院治疗，并承担乙方在外治疗的一切费用。
（五）如乙方不幸在甲方住养期间去世的，善后事宜及一切费用均由丙方承担。
（六）出现本协议第七条第六项的情况时，甲方终止协议的，丙方应无条件接纳乙方出院。
（七）丙方应关心乙方，经常来院探望，并及时提供乙方所需的衣、被及日常生活用品。
（八）在乙方住养期间，丙方接到甲方书面或电话通知时，应及时赶到甲方，共同协商，配合甲方解决有关事宜，对甲方的通知不予理睬的，视为丙方同意甲方的处理办法和处理意见，丙方并应承担由此产生的后果和相应的责任。
十、本协议不约定有效期限，如无协议终止的情况出现，可无期限适应。
十一、除本协议第七条第三项、第六项规定的终止条件外，如任何一方丧失履约能力的，本协议也可以终止。丙方丧失履约能力的，本协议终止。如乙方或其他第三人自愿履行丙方义务的，可另行签订协议。
十二、本协议未尽事宜，可由三方另行协商签订补充协议。
十三、如有争议，可通过协商解决，协商不成的按国家法律、法规和有关部门规定处理。
十四、本协议三方签名或盖章并由丙方支付第一期费用后生效。
十五、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________ 乙方（签字）：_________
负责人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
丙方（签字）：_________
_________年____月____日