委托人（自费出国留学申请人）：_______________
身份证号码：_________________________________
联系地址：___________________________________
邮政编码：___________________________________
联系方式：___________________________________
代理人：_____________________________________
身份证号码：_________________________________
联系地址：___________________________________
邮政编码：___________________________________
联系方式：___________________________________
受托人（自费出国留学中介服务机构）：_________
资格认定书编号：_____________________________
营业执照注册号：_____________________________
法定代表人：_________________________________
住所（地址）：_______________________________
联系电话：___________________________________
监督电话：___________________________________
为了维护合同当事人的合法权益，依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：
一、服务项目及费用
第一条 委托人申请赴____________________（国家）（院校外文名称，以外文为准）_______________ （院校中文名称）留学，就读________________专业，留学类别属________________ （学历或非学历教育）。（注：在实际操作中，可根据具体情况填写几个学校专业或大类别专业）
第二条 受托人向委托人提供留学前往国家的咨询、代办入学申请手续等中介服务。
第三条 委托人向受托人缴付出国留学中介服务费合计为人民币（大写）________________元。上述中介服务费不包括护照费、公证费、使领馆文件认证费，签证费和机票款等费用。
其中人民币_______元系入学申请中介服务费，该款应在双方签署本合同后即行支付；
人民币_______元系签证申请中介服务费，该款应在获得申请留学院校录取通知书当天支付。
委托人如同时申请多所院校的，需交纳额外申请院校的通讯费计人民币_______元。
二、受托人义务
第四条 提供信息
1．受托人承诺向委托人提供的出国留学信息、宣传介绍材料、广告等，内容真实。
2．受托人应当向委托人介绍前往国家的教育制度、留学政策、留学签证政策和申请留学院校的性质、办学资质、入学要求、入学申请程序等基本情况。
3．受托人应当向委托人介绍留学层次_________（属于就读所在国的高中、预科、专科、学士学位、硕士学位等）及就读专业的详细情况。
4．受托人应当告知委托人申请留学院校的收费项目,收费标准和缴纳费用的办法。
第五条 申请入学
1．受托人协助和指导委托人准备入学申请的相关材料。
2．受托人代为委托人办理入学申请手续。
3．受托人指导或为委托人办理缴纳报名费、学杂费等有关费用的手续。
4．受托人对委托人委托的留学申请，应当在_________年_________月前取得委托人申请留学院校的录取通知书。如到期不能完成（包括校方签发的录取通知书与委托人原申请的学校、院系及专业等不一致），受托人应当在_________年_________月前，向委托人退回中介服务费人民币（大写） _________元。