拆迁人：___________________________________________
法定代表人：_______________________________________
职务：_____________________________________________
电话：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
邮编：_____________________________________________
委托代理人：_______________________________________
服务单位：_________________________________________
地址：_____________________________________________
职务：_____________________________________________
电话：_____________________________________________
被拆迁人：_________________________________________
法定代表人：_______________________________________
职务：_____________________________________________
电话：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
邮编：_____________________________________________
委托代理人：_______________________________________
服务单位：_________________________________________
地址：_____________________________________________
职务：_____________________________________________
电话：_____________________________________________
拆迁人经_________批准，在_________市_________地区进行项目建设，修建_________。拆迁人遵照国务院《城市房屋拆迁管理条例》和其他法律法规的规定，于_______年______月______日取得_______字_______号《拆迁许可证》。双方按照批准的拆迁安置方案规定，协商订立以下协议共同遵守：
第一条 被拆除房屋现状
（一）房屋所在地点：_________区（镇）_________街道（路）_______号，房屋的总楼层数______，房屋所在的楼层数______，房屋的朝向_________，被拆迁房屋的区位等级为_________，房屋产权性质_________，房屋结构类型_________。
（二）红线内占地面积_________平方米，总建筑面积_________平方米，其中产权证记载建筑面积_________平方米，无产权部分面积_________，房屋产权证号_________。房屋的用途_________，其中合法建筑面积中住宅建筑面积_________平方米，营业性用房建筑面积_________平方米，办公用房建筑面积_________平方米，工业仓储类用房建筑面积_________平方米。
（三）房屋内部设施及装璜情况
1．外墙：___________________________________________________
2．内墙：___________________________________________________
3．顶棚：___________________________________________________
4．地面：___________________________________________________
5．门窗：___________________________________________________
6．厨房：___________________________________________________
7．卫生间：_________________________________________________